연회비 자동이체(CMS)신청서

안녕하세요. (사)한국아동청소년그룹홈협의회입니다.

그룹홈의 발전을 위해 협의회와 함께 활동해주시고 힘이 되어 주심에 감사드립니다.

금번에 개정된 “개인정보 보호법”에 의거하여 CMS 양식을 변경하게 되었으니 아래 양식에 따라 신청서를 작성하셔서 협의회로 보내주시기 바랍니다.

시설명

정부지원여부

□예(2인인건비,운영비) □아니요

신청인

(시설명기재가능)

연락처

납부금액

이체일

매월 25일

신청계좌거래은행

□국민 □농협 □우리 □신한 □하나 □SC □기업 □외환 □씨티 □새마을금고 □우체국

□부산 □대구 □경남 □광주 □전북 □제주 □수협 □신협 □동양증권 □삼성증권

출금계좌번호

예금주

예금주주민번호

(그룹홈명의는 사업자번호 기재)

예금주와의 관계

예금주휴대전화번호

금융거래정보 제공 및 개인정보의 수집·이용, 개인정보 제 3자 제공을 동의하며,

상기와 같이 효성CMS 자동이체를 신청합니다.

년      월     일

신청인	(인) 또는 서명	예금주	(거래인감) 또는 서명

◇ 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의 ◇

□ 수집 및 이용목적: 효성CMS 자동이체를 통한 요금 수납

□ 수집항목

개인정보: 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 신청계좌 거래은행명, 출금계좌번호

고유식별정보: 주민등록번호

□ 보유 및 이용기간: 수집, 이용 동의일부터 자동이체 종료일(해지일)까지

□ 신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

개인정보	동의함 □ 동의하지 않음 □	고유식별정보	동의함 □ 동의하지 않음 □

◇ 개인정보 제3자 제공 동의 ◇

□ 개인정보를 제공받는 자: 효성에프엠에스(주)

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적: 자동이체서비스 제공

□ 제공하는 개인정보의 항목: 거래은행명, 계좌번호, 주민등록번호, 휴대전화번호

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일부터 자동출금이체 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관

□ 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 효성에프엠에스㈜에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

구비서류

예금주가 신청인 본인인 경우: 실명확인증표(주민등록증 또는 운전면허증) 사본

예금주가 신청인과 다른 경우: 주민등록등본 또는 의료보험증 사본, 통장 사본

(※주민등록증이나 의료보험증에 계약자와 함께 등재된 사람에 한함)

신청인이 법인인 경우: 사업자 등록증 사본, 통장 사본, 신청대리인의 신분증 사본

1. 신청인과 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다.

2. 인감 또는 서명은 출금통장의 사용인감 또는 서명을 사용해야 합니다.

3. 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 자동이체신청서를 신규로 작성하셔야 합니다.

4. 신청인이 법인사업자인 경우, 개인정보 및 고유식별정보 수집의 이용동의와 개인정보 제3자 제공 동의를 표기하지 않으셔도 됩니다.

※작성 후 우편이나 팩스(02‐364‐1613)로 보내주시면 감사하겠습니다. 문의전화: 02‐364‐1617, 1611

(사)한국아동청소년그룹홈협의회

연회비 자동이체(CMS)신청서

(작성예) 신청인과 예금주가 다른 경우

안녕하세요. (사)한국아동청소년그룹홈협의회입니다.

그룹홈의 발전을 위해 협의회와 함께 활동해주시고 힘이 되어 주심에 감사드립니다.

금번에 개정된 “개인정보 보호법”에 의거하여 CMS 양식을 변경하게 되었으니 아래 양식에 따라 신청서를 작성하셔서 협의회로 보내주시기 바랍니다.

가나다印
(인)

홍길동印
(인)

시설명

가나다그룹홈

정부지원여부

□예(2인인건비,운영비) □아니요

신청인

(시설명기재가능)

가나다그룹홈

연락처

02‐123‐4567

납부금액

50,000

이체일

매월 25일

신청계좌거래은행

□국민 □농협 □우리 □신한 □하나 □SC □기업 □외환 □씨티 □새마을금고 □우체국

□부산 □대구 □경남 □광주 □전북 □제주 □수협 □신협 □동양증권 □삼성증권

출금계좌번호

533301‐01‐123456

예금주

홍길동

예금주주민번호

(그룹홈명의는 사업자번호 기재)

750101‐1112222

예금주와의 관계

시설장

예금주휴대전화번호

010‐1234‐5555

금융거래정보 제공 및 개인정보의 수집·이용, 개인정보 제 3자 제공을 동의하며,

상기와 같이 효성CMS 자동이체를 신청합니다.

2012 년   10 월   10 일

신청인	가나다그룹홈 (인) 또는 서명	예금주	홍 길 동 (거래인감) 또는 서명

◇ 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의 ◇

□ 수집 및 이용목적: 효성CMS 자동이체를 통한 요금 수납

□ 수집항목

개인정보: 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 신청계좌 거래은행명, 출금계좌번호

고유식별정보: 주민등록번호

□ 보유 및 이용기간: 수집, 이용 동의일부터 자동이체 종료일(해지일)까지

□ 신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

개인정보	동의함 □ 동의하지 않음 □	고유식별정보	동의함 □ 동의하지 않음 □

◇ 개인정보 제3자 제공 동의 ◇

□ 개인정보를 제공받는 자: 효성에프엠에스(주)

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적: 자동이체서비스 제공

□ 제공하는 개인정보의 항목: 거래은행명, 계좌번호, 주민등록번호, 휴대전화번호

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일부터 자동출금이체 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관

□ 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 효성에프엠에스㈜에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

구비서류

예금주가 신청인 본인인 경우: 실명확인증표(주민등록증 또는 운전면허증) 사본

예금주가 신청인과 다른 경우: 주민등록등본 또는 의료보험증 사본, 통장 사본

(※주민등록증이나 의료보험증에 계약자와 함께 등재된 사람에 한함)

신청인이 법인인 경우: 사업자 등록증 사본, 통장 사본, 신청대리인의 신분증 사본

1. 신청인과 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다.

2. 인감 또는 서명은 출금통장의 사용인감 또는 서명을 사용해야 합니다.

3. 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 자동이체신청서를 신규로 작성하셔야 합니다.

4. 신청인이 법인사업자인 경우, 개인정보 및 고유식별정보 수집의 이용동의와 개인정보 제3자 제공 동의를 표기하지 않으셔도 됩니다.

※작성 후 우편이나 팩스(02‐364‐1613)로 보내주시면 감사하겠습니다. 문의전화: 02‐364‐1617, 1611

(사)한국아동청소년그룹홈협의회