정기후원금 신청서 (CMS자동납부용)

후원자정보
성명		소속
이메일		생년월일
주소		핸드폰
		기부금영수증 수령방법	우편□ 이메일□ 기타□ 미발행□

후원방법
예금주성명		계 좌 번 호
은 행 명		주민등록번호
후원약정일	□ 매월 10일 □ 매월 20일 □ 매월 25일 □ 매월 30일 □ 기타 일
후원약정액	□ 월 10,000원 □ 월 20,000원 □ 월 30,000원 □ 월 원

후원종류

□ 서울시아동공동생활가정지원센터 운영비       □ 경기도 광주시 학대피해아동쉼터 <그루터기> 운영비

□ 충남아산시 학대피해아동쉼터<버팀목>운영비  □ 광주시서구 학대피해아동쉼터 <평안한집> 운영비

□ 자립형그룹홈 <With House> 운영비          □ (사)한국아동청소년그룹홈협의회 운영비

□ 기타 :

□ 비지정후원금

본 후원자는 후원금이 위와 같이 사용되기를 희망합니다

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본인은 위의 내용을 확인하였으며, 신청정보, 금융거래정보 등 개인정보의 수집 및 이용,

제3자 제공, 월 자동납부에 동의하며 상기와 같이 신청합니다.

20     년     월     일

신청인:   _________________   인 또는 서명